Alle velden met een * zijn verplichte velden. Zonder deze gegevens kunnen wij uw verzoek niet in behandeling nemen.
Gegevens ouders / verzorg(st)ers
ouder / verzorg(st)er 1
Achternaam*:
Voornaam*:
Geslacht:
vrouw man
Adres*:
Postcode / woonplaats*:
Email:
Telefoon privé*:
(eventueel mobiel)
Telefoon werk:
Telefoon mobiel:
Nationaliteit:
ouder / verzorg(st)er 2
Achternaam:
Voornaam:
Adres:
Postcode / woonplaats:
Telefoon privé:
Gegevens kind
jongen meisje nog niet bekend
(Verwachte) Geboortedatum*:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Op welke vestiging wilt u uw kind(eren) plaatsen?
Vestiging:
Rijksstraatweg 7 (Wielwijk) Sandenburg 88 (Sterrenburg) Nijenstein 9 (Sterrenburg) Nog geen keuze gemaakt
Op welke dagdelen wilt u opvang?
Ochtend van 08.00 - 13.00 middag van 13.00 - 18.00 uur. Verlengde openingstijden van 07.00 - 08.00 en van 18.00 - 19.00 uur.
maandag:
ochtend middag verl. ochtend verl. middag
dinsdag:
woensdag:
donderdag:
vrijdag:
per welke datum*? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december 2005 2006 2007
Zijn andere dagdelen bespreekbaar? ja nee
Wilt u hieronder aangeven hoe u heeft kennisgenomen van WereldKids?
Werkgever Advertentie Vrienden / Kennissen Anders:
Indien u nog vragen of opmerkingen hebt dan kunt u deze hieronder kwijt.
Opmerkingen:
